基本医疗保险与商业医疗保险的区别 基本医疗保险与商业医疗保险都是我国多层次医疗保险体系的组成部分，都是社会为参保人患病时提供的特定经济帮助。但是两者之间存在着本质区别。 基本医疗保险是由国家立法强制实施的，保障参保人基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。基本医疗保险为参保人提供基本医疗保障，基本医疗包括：基本用药、基本诊疗项目、基本医疗服务等，属于基本医疗范围之内的医疗费用可以部分或大部分由医疗保险基金支付，基本医疗范围之外的医疗费由参保人个人支付。基本医疗的范围由国家根据整个社会的经济发展水平来确定。 商业医疗保险是商业保险的一种，具有商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。当被保险人投保后，在保险期内患有保险公司约定的某种疾病或因意外伤害而发生医疗费用时，由保险公司支付相应的保险金，以补偿参保人的经济损失。 两者的主要不同之处有： 第一、实施方式不同。商业医疗保险是自愿参加，而基本医疗保险为强制险，体现社会公平，兼顾效率。 第二、举办主体不一样。商业医疗保险由专业的保险公司举办，遵循等价有偿原则；而基本医疗保险一般由政府举办，是以社会安定为目的的非营利性保险。 第三、保费来源不同。商业医疗保险的保费由投保人交纳；基本医疗保险的保费由用人单位和参保职工共同承担，没有工作单位的城镇居民由个人和财政共同承担，基金不足者，由财政补贴。 第四、保险金额不同。商业医疗保险的保险金额由保险利益的价值决定；基本医疗保险的保险金额由国家统一规定，一般只能保证基本医疗需求。 第五、目的不同。基本医疗保险不以营利为目的，出发点是为了确保劳动者的基本健康，维护社会稳定，促进经济发展；商业医疗保险的根本目的是为了获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。 第六、政府承担责任不同。基本医疗保险是公民享有的基本权利，政府承担重要责任；商业医疗保险受市场竞争机制的制约，政府主要依法对商业保险进行监督，保护参保人合法权益。 综上所述，商业医疗保险是基本医疗保险的有益补充，没有商业保险的介入，将会大大加重国家和参保人的负担。 省直医疗保险参保人员就医结算工作内容及审核原则 依据鲁劳社【2007】26号文及鲁社保发【2008】9号文，结合我院具体情况，在省直医疗保险参保人员经过对定点医疗机构的选择并按规定流程就医后，到我院的省直医疗保险审核、结算窗口（以下简称“窗口”）进行费用结算，主要内容包括对处方值、用药量、是否超范围用药及药品所属分类、起付线的支付情况、是否达到最高支付限额等进行审核，并据以进行费用结算。针对不同的就医形式，具体原则如下： 一、参保人员普通门（急）诊审核结算原则 1.参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》、《省直医疗保险病历》办理结算，由窗口人员核实身份及用药情况，审核通过后，在病历上加盖“齐鲁医院”章。 2.普通门（急）诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病处方用量可适当延长到两周，但医师应当注明理由。 3.每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。超过的须由医院医保办负责人签字用意，否则窗口工作人员不能进行结算。 4.急诊费用（含留观）按普通门诊进行结算，急诊转住院的，分开计算，住院按住院处理。 5.普通门诊起付线按医疗年度进行累计，为1500元。一个年度内，符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分，由个人账户支付，个人账户不足的，由个人自付；1500元以上部分，由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担，在三级医疗机构发生的费用，职工个人负担25%，退休人员负担20%，中华人民共和国成立前参加工作的老工人负担15%，需要个人负担的由个人支付，需要由统筹基金支付的由医院记账。 6.一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高支付限额为4000元。 二、参保人员门诊大病就医审核结算原则 1.参保人员应持《社会保障卡》、《省直医疗保险门诊病历》、《省直医疗保险门诊大病双处方本》就医，由窗口人员核实身份及用药情况，审核通过后，在病历上加盖“齐鲁医院”章。 2.一个医疗年度内，门诊大病按一次住院管理和结算，不设起付线。封顶线与住院一致，超过的部分，进入大额医疗补助。 3.门诊大病要进入门诊大病医保系统结算。 4.应使用省直医疗保险专用双处方开药、结算。目前使用电子处方的，不使用双处方。 5.门诊大病处方原则上控制在二周用药量。 6.只有属于治疗门诊大病药品，方可开具双处方，其他与门诊大病无关的药品不得使用双处方。 7.与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。 三、参保人员住院就医审核结算原则 1.参保人员应持《省直医疗保险门诊病历》、《社会保障卡》办理入院相关手续，由窗口人员核实身份，并由参保人员缴纳2000元住院押金。 2.参保患者需首先负担住院起付线。三级医院起付线为1000元，二级及二级以下医院为400元；第二次住院，起付线减半。从第三次住院起不再收取起付线。若首次住院费用不足起付线的，第二次住院首先要补齐第一次住院起付线所差数额，再执行以上规定。 3.起付标准以上、统筹基金最高支付限额（2008年度为16万元）以下的住院医疗费用（属于基本医疗保险范围内的费用），由统筹基金和参保人员按比例负担。统筹基金报销的比例为：职工85%、退休人员90%、中华人民共和国成立前参加工作的老工人95%。1—4级工伤职工因病（非因工）发生的住院医疗费用，参照退休人员负担比例执行，统筹基金的报销比例为90%。 4.参保人员发生的超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由大额医疗费用补助金和个人共同负担。大额医疗费用补助金报销95%，个人自付5%。 5.使用目录外项目需患者签字。 6.原则上应使用“三个目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。对确需使用目录外范围的，应签订协议书。 7.患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。 8.医疗保险医疗年度为公历自然年